Z dr n. med. HELENĄ JASTRZĘBSKĄ – Adiunktem Kliniki Endokrynologii CMKP*) w Warszawie – rozmawiał Marek Różycki jr
-- Dlaczego tarczyca jest tak bardzo ważna dla zdrowia psychicznego i fizycznego człowieka?
-- Tarczyca jest gruczołem dokrewnym, to znaczy produkującym hormony, które dostają się do krwiobiegu i docierają do wszystkich komórek ustroju. Działają na specyficzne receptory komórkowe. Gruczoł tarczowy wydziela głównie tyroksynę (T4) oraz niewielkie ilości trójjodotyroniny (T3). Hormonem aktywnym metabolicznie jest T3 i w wielu tkankach – wątroba, nerki, mięśnie – dokonuje się przemiana T4 do T3. Hormony tarczycy wpływają na procesy wzrostu tkanek, rozwój centralnego układu nerwowego, dojrzewanie układu kostnego, pobudzają przemianę węglowodorów, tłuszczów i białek; regulują przemianę wapnia, transport wody i jonów; wpływają na podstawową przemianę materii i temperaturę ciała. Są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu, głównie dla rozwoju jego mózgu. Brak hormonów tarczycy w życiu płodowym powoduje ciężkie upośledzenie rozwoju mózgu. Nadmiar lub niedobór hormonów tarczycy rzutuje na czynność układu nerwowego, krążenia, przewodu pokarmowego, układu krwiotwórczego i rozrodczego. Zaburzeniom czynności tarczycy – zarówno pod postacią nadczynności, jak i niedoczynności – towarzyszą mnogie somatyczne i psychiczne dolegliwości i zaburzenia.
-- Czy trudno lekarzowi – niespecjaliście zdiagnozować chorobę tarczycy i jakie są popełniane najczęstsze błędy w diagnozowaniu?
-- Diagnostyką i leczeniem chorób tarczycy zajmuje się specjalista endokrynolog (gałąź endokrynologii zajmująca się chorobami tarczycy to tyreologia, stąd lekarz endokrynolog z tej dziedziny – to tyreolog). Wstępne badanie endokrynologiczne to – jak zawsze – badanie lekarskie uwzględniające wywiad, czyli informację od chorego lub rodziny i badanie podmiotowe. Wynikają z tego wskazania do wdrożenia szczegółowej diagnostyki. Może ona obejmować oznaczenie hormonów T3, T4 i TSH w surowicy (TSH – hormon przysadkowy regulujący czynność tarczycy), przeciwciał przeciwtarczycowych, badanie ultrasonograficzne tarczycy, scyntygrafię (mapę) tarczycy, biopsję cienkoigłową, badanie radiologiczne klatki piersiowej i szyi celowane na tarczycę, badanie EKG, stężenie wapnia i fosforu w surowicy oraz zasięgnięcie konsultacji laryngologicznej, celem uzyskania informacji o ruchomości strun głosowych. Lekarz endokrynolog decyduje o zakresie i ilości niezbędnych badań u poszczególnych chorych. Znaczy to, że badania zalecane są w sposób celowany dla ustalenia rozpoznania i wdrożenia leczenia. Odpowiadając wprost na pytanie, czy może to zrobić także niespecjalista – prawdopodobnie tak, jeżeli posiadł dostateczną wiedzę i doświadczenie, dysponuje odpowiednim zapleczem diagnostycznym. Najczęstszy błąd popełniają nie lekarze, ale pacjenci, którzy podejrzewając u siebie chorobę tarczycy, wykonują w dostępnych placówkach szereg badań specjalistycznych. Zgłaszają się z wynikami badań, często bardzo kosztownych, na które trzeba było długo czekać, a które nie są jednak decydujące dla ustalenia rozpoznania i wdrożenia leczenia. Odbywają następnie celowaną diagnostykę. Pomnaża to koszty i opóźnia właściwe leczenie.
-- Jakie są najczęstsze schorzenia tarczycy; co cechuje obraz kliniczny schorzeń i czy choroba może przebiegać bezobjawowo?
-- Schorzenia tarczycy wiążą się z zaburzeniami budowy tarczycy lub zaburzeniami funkcji. To pierwsze oznacza najczęściej powiększenie gruczołu, zwane wolem. Może być równomierne, czyli miąższowe lub w postaci guzów, czyli guzowate. Rzadziej dochodzi do zaniku tarczycy. Zaburzenia funkcji – to nadczynność lub niedoczynność tarczycy. Najczęstszym schorzeniem tarczycy w Polsce jest wole obojętne. Jest to powiększenie tarczycy wywołane niedoborem jodu pokarmowego; produkcja hormonów tarczycy, a więc czynność jest w tym schorzeniu zwykle prawidłowa. Nadczynność tarczycy występuje kilkakrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wywołana jest w naszym kraju najczęściej niedostateczną podażą jodu pokarmowego – powodującą wole guzowate. Drugie miejsce wśród przyczyn nadczynności zajmuje choroba autoimmunologiczna, zwana od nazwisk badaczy, którzy ją po raz pierwszy opisali – chorobą Graves-Basedowa. W krajach, gdzie podaż jodu pokarmowego jest dostateczna – na przykład w USA – proporcje te są odwrócone, to znaczy nadczynność tarczycy najczęściej wywołana jest chorobą Graves-Basedowa. Skłonność do zachorowania na tę chorobę, według najnowszych badań, zapisana jest w genach. Jej podstawowe, widoczne objawy to wole i wytrzeszcz oczu. Do ujawnienia się choroby niezbędne są czynniki środowiskowe – wśród nich stres psychiczny i fizyczny, infekcja wirusowa, leki, promieniowanie i inne. Wśród czynników etiologicznych wola guzowatego – podkreśla się udział niedoboru jodu. Rzadziej spotykana przyczyna nadczynności tarczycy – to zażycie nadmiaru leków zawierających hormony tarczycy.
-- Jaki obraz kliniczny cechuje schorzenie – niedoczynności tarczycy?
-- Z kolei niedoczynność tarczycy może wystąpić w przebiegu samozniszczenia tarczycy przez proces immunologiczny – jest to tak zwana choroba Hashimoto; może ona rozwinąć się też na skutek działań lekarskich, zarówno leczenia tradycyjnego, jak i leczenia radiomodem szeregu schorzeń tarczycy.
-- Pełnoobjawowa nadczynność czy niedoczynność tarczycy jest łatwa do rozpoznania?
-- Podejrzenie nadczynności tarczycy nasuwają następujące objawy: chudnięcie przy dobrym łaknieniu, wzmożona pobudliwość nerwowa, bezsenność, uporczywe uczucie gorąca, potliwość i świąd skóry, kołatanie serca, luźne wypróżnienia, osłabienie mięśniowe, u kobiet skąpe krwawienia miesięczne. Często nie ma pełnej manifestacji objawów, a jedynym niepokojącym objawem są zaburzenia rytmu serca – na przykład: migotanie przedsionków lub skurcze dodatkowe.
Niedoczynność zaś tarczycy przebiega zwykle mniej burzliwie. Dominujące objawy to senność, apatia, uczucie zimna, zaparcia, wypadanie brwi i włosów, gruby głos, u kobiet obfite krwawienia miesięczne. Należy pamiętać, że niedokrwistość może być wywołana niedoczynnością tarczycy. Inne poważne następstwo nawet skąpo objawowej niedoczynności tarczycy – to hiperlipidemia z hipercholesterolemią (nadmiar lipidów i nadmiar cholesterolu) z jej skutkami naczyniowymi.
Na koniec podkreślę, że zaburzenia rytmu serca jak również zaburzenia lipidowe wymagają wyłączenia zaburzeń czynności tarczycy jako czynnika etiologicznego (przyczynowego).
-- Chyba najczęstszym błędem jest leczenie nerwicy, podczas gdy mamy do czynienia z nadczynnością tarczycy?
-- Nerwica, z uwagi na złożony obraz kliniczny – wielonarządowe zaburzenia – może sugerować nadczynność tarczycy. Specjalista endokrynolog powinien przeprowadzić badania lekarskie i w miarę potrzeby wdrożyć postępowanie diagnostyczne. Chciałabym w tym miejscu dodać, że w przebiegu nadczynności tarczycy zdarzają się zaburzenia psychiczne, a istniejące uprzednio psychozy mogą ulec zaostrzeniu. Od dawna znany był fakt, że działanie hormonów tarczycy zwiększa aktywność układu adrenergicznego. O wpływie stresu wspominałam, omawiając chorobę Graves-Basedowa.
-- Czy to prawda, że kobiety są bardziej podatne na choroby tarczycy?
-- Tak. Występują one kilkakrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Decyduje o tym szereg złożonych czynników związanych z hormonami żeńskimi, przebytym macierzyństwem, ciążą, karmieniem, okresem przekwitania.
-- Pani, jako jeden z nielicznych lekarzy, wykorzystuje w praktyce biopsję tarczycy. Czemu służy to badanie?
-- Nieprawdą jest, że nieliczni lekarze wykorzystują w diagnostyce chorób tarczycy badanie biopsyjne. Odnoszę wrażenie, że wykształcony endokrynolog zna zalety tego badania, jak również jego ograniczenia i korzysta z niego w uzasadnionych przypadkach. Biopsja aspiracyjna-cienkoigłowa, bo taka jest pełna nazwa badania, polega na nakłuciu tarczycy i pobraniu cienką igłą niewielkiej ilości materiału do badania mikroskopowego. Badanie do służy rozpoznawaniu nowotworów i zapaleń tarczycy; jest bezpieczne, możliwe do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Pozwala znacznie zmniejszyć liczbę operacji, a równocześnie zwiększyć liczbę wykrytych raków tarczycy, ponieważ do leczenia operacyjnego kieruje się chorych z takim rozpoznaniem lub podejrzeniem.
-- Jak leczy się nadczynność tarczycy i kiedy lekarz decyduje się na operację usunięcia gruczołu – częściowo lub w całości?
-- Leczenie nadczynności jest działaniem zmierzającym do usunięcia nadmiaru hormonów tarczycy i doprowadzenia do sytuacji, gdy ilość ta jest prawidłowa na potrzeby ustroju, czyli do stanu eutyreozy. Wybór formy leczenia zależy od przyczyny nadczynności. Jeżeli jest ona wywołana nadmiarem hormonów tarczycy przyjętych w postaci leków – wystarczy ich odstawienie. Jeżeli przyczyną jest choroba Graves-Basedowa – możliwe jest leczenie farmakologiczne, trwające około jednego roku, rokujące uzyskanie stanu eutyreozy i długotrwałą remisję choroby. Możliwe też jest leczenie radiomodem lub leczenie operacyjne po przygotowaniu farmakologicznym. Wole guzowate nadczynne wymaga leczenia farmakologicznego, a następnie operacji lub leczenia radiojodem (131 J). Poprzestanie na leczeniu farmakologicznym jest w tych przypadkach niedostateczne, ponieważ odstawienie leków prowadzi do nawrotu nadczynności tarczycy.
Reasumując: leczenie operacyjne jest dzisiaj rzadko stosowane w chorobie Graves-Basedowa, częste w leczeniu wola guzowatego, a jest koniecznością w leczeniu raka tarczycy.
-- Jak funkcjonuje organizm, gdy człowiek ma usuniętą tarczycę?
-- Usunięcie tarczycy częściowe, to znaczy z pozostawieniem kikutów tarczycy, może nie prowadzić do zaburzeń wydzielania hormonów tarczycy. Całkowite wycięcie, to znaczy pozbawienie chorego własnej tkanki tarczycowej, wiąże się z niedoborem własnych hormonów. Prowadzi to do niedoczynności tarczycy; zachodzi konieczność wyrównania tego stanu poprzez stosowanie dawek substytucyjnych (czyli zastępczych) hormonów tarczycy. Preparatem powszechnie polecanym jest tyroksyna, której dawkę dobiera indywidualnie lekarz endokrynolog.
-- Czy można mówić o profilaktyce, by ustrzec się chorób tarczycy?
-- W wielu krajach o niedostatecznej podaży jodu, do których należy i Polska, szeroko propagowana jest profilaktyka jodowa, która powinna dotyczyć przede wszystkim dzieci i młodzieży. Polega ona na podaży odpowiednich dawek jodu, aby pokryć dobowe zapotrzebowanie na jod lub na pewnym etapie leczenia je przekroczyć. Leczenie to zapobiega rozwojowi najczęstszego schorzenia tarczycy – wola prostego – oraz zapobiega tworzeniu się zmian guzowatych.
-- Na czynniki genetyczne nie mamy jeszcze wpływu...
-- Mamy natomiast pewien wpływ na czynniki środowiskowe, o których już mówiłam, usposabiające do wystąpienia nadczynności tarczycy. Przede wszystkim należy unikać stresów i infekcji wirusowych. Wiadomo też, że przebyte w dzieciństwie napromieniowanie szyi może wywołać po upływie 15-30 lat chorobę nowotworową tarczycy. Istnieje również postać rodzinnie występującego raka tarczycy, tak zwany rak rdzeniasty. Stwierdzenie tej choroby u jednego członka rodziny stanowi o konieczności dokładnego, specjalistycznego przebadania i - w miarę potrzeby - leczenia pozostałych osób.
-- O czym mówi statystyka zachorowań?
-- Odnosimy wrażenie, że w ostatnich latach wielokrotnie zwiększyła się częstość występowania raków tarczycy. Na opracowania statystyczne i wykazanie związku ze skażeniem wywołanym awarią w Czarnobylu, należy poczekać. Obecnie można powiedzieć, że dzięki diagnostyce, głównie dzięki szeroko wprowadzanym badaniom biopsyjnym tarczycy – zwiększyła się liczba rozpoznanych raków w guzach tarczycy i zwiększyła się liczba leczonych.
-- Czy czekają nas jakieś nowe metody leczenia schorzeń tego gruczołu?
-- Metody, którymi dzisiaj dysponujemy – farmakologiczne, chirurgiczne, radiojod – pozwalają leczyć bardzo skutecznie szereg schorzeń tarczycy. Dla uzyskania pomyślnych efektów ograniczenia kosztów – ważne jest wczesne rozpoznanie. Rak tarczycy jest chorobą uleczalną, jeżeli dotyczy tylko tego gruczołu.
-- Czas oczekiwania pacjenta na wizytę u endokrynologa przekracza obecnie nawet pół roku; tak więc życzmy wszystkim: obyśmy tylko zdrowi byli...
*) Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego.
